大田区蒲田駅直結の医療法人社団志祐会菊地歯科医院｜WEB予診票

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※こちらは予診票となり、事前のご予約が必要です。予診票をご記入いただいてもご予約はできません。

氏名（漢字）

氏名（フリガナ）

年齢

生年月日

—以下から選択してください—193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015年 —以下から選択してください—123456789101112月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日

住所

お電話番号

メールアドレス

※半角英数字 （例：xxxxx@xxxx.ne.jp）

メールアドレス確認

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当院では患者さまの歯の健康管理を目的とし定期的に検診や治療内容の案内はがき、またはメール(上記メールアドレス)を送付させていただいております。

勤務先

勤務先電話番号

職業

今回はどうなされたのですか？（なるべく詳しく）

痛みはありますか？、どのくらい前からですか？

ないある日前から

痛みの種類は、どういうものですか？

ずきずき痛むしくしく痛むぴりぴり痛むじんじん痛むその他

その他

今までに歯を抜いたことはありますか

ないある年 か月前

今まで麻酔注射をしたり、歯を抜いた時に異常がありましたか？

ないある 　

具体的な症状

現在治療中の病気がありますか？

ないある　

病名

)

現在常用してる薬はありますか

ないある　

薬品名

過去に薬を飲んで副作用またはアレルギーが出たことがありますか？

ないある　

アレルギーの種類

アレルギーや特異体質ですか？

いいえはい　

アレルギーの種類

次の病気をしたことがありますか？

心臓病脳卒中高血圧糖尿病肝臓病腎臓病血液疾患ぜんぞくリウマチ貧血精神神経疾患遺伝性疾患感染症疾患その他

その他

いままで手術を受けたことはありますか？

ないある　

手術名

ペースメーカーなどを使用していますか

使用していない使用している

現在の健康状態は？

良好普通悪い

現在妊娠していますか？もしくは、可能性がありますか（女性のみ）

ないある　か月

当院にご来院されたのは

初めて来た以前に来たことがある　年前

何を見て当院をお知りになられましたか？（初めての方へ）

ホームページ広告を見てきた通りすがり知人の紹介

その他　

現在タバコを吸っていますか？

いいえはい

以前吸っていた　　年前

あなたのかかりつけの病院名（内科、外科等）と所在地を教えてください

その他治療に関しての希望、要望または疑問点があればご記入ください

治療に関するご希望確認アンケート

A　下記項目に関して、治療で重視されることを重要な順にお答えください。

1. 装着する詰め物・かぶせもの。入れ歯などが、できるだけ長く持つこと（耐久性）

2. 治療した箇所の虫歯・歯周病が再発する可能性をできるだけ低くすること（再発リスク

3. 自然に美しく見えること（審美性）

4. 天然の歯のように、できるだけ違和感なく噛めること（機能性）

5. 金属アレルギーなどになりにくく、できるだけ身体にとって安全であること（安全性）

①～⑤の番号でお答えください

　最も重要なものは？　　→12345

　２番目に重要なものは？→12345

　３番目に重要なものは？→12345

　４番目に重要なものは？→12345

　５番目に重要なものは？→12345

B　下記項目より該当するものを一つお選びください。

A,全問Aの①～⑤の項目より、とにかく治療にかかる費用が少ないことが最も重要である。B.費用は少ないほうがいいが、全問Aの①～⑤の項目も考慮に入れ、治療の違いについて説明を受けた上で、治療方法を検討したい。C,費用にかかわらず、自分の状態にあった最善の治療法を提案してほしい。